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La dermatología es una especialidad profundamente visual. Los diagnósticos se basan en la observación del tono y el patrón. Sin embargo, a pesar de nuestra dependencia de estas señales visuales, los dermatólogos carecen de la capacidad, y el vocabulario, para caracterizar significativamente una de las características humanas más definitorias: el color de la piel. En cambio, hemos dependido de proxies como la raza, el origen étnico y un esquema de clasificación de piel cruda. Estos marcos están profundamente arraigados y seriamente defectuosos. Aplanan matices, oscurecen verdaderos contribuyentes a la enfermedad y, en última instancia, comprometen la provisión de atención.
La raza y la etnia son construcciones sociales, no arraigadas en hechos biológicos. Sin embargo, estas categorías se incluyen rutinariamente en los ensayos clínicos y las pautas de atención integradas en la atención. Esto lleva a una interpretación errónea de los datos y al fracaso para identificar los factores que contribuyen a la enfermedad, no solo en dermatología, sino también en otros campos. Correcciones basadas en la raza en algoritmos que estimar la salud renalpor ejemplo, conduce a la sobreestimación sistemática de la función renal en las personas negras, retrasando las referencias y reduciendo la elegibilidad del trasplante1.
Perspectiva de la naturaleza: piel
En dermatología, el problema es más insidioso. El color de la piel, que a menudo se percibe como la encarnación física de la raza, se combina con la raza misma, a pesar de que la pigmentación varía ampliamente en las categorías raciales. Estas ideas pueden influir en las decisiones clínicas. Un estudio encontró que los aprendices médicos que respaldaron creencias falsas sobre las diferencias biológicas entre los grupos raciales tenían más probabilidades de subestimar el dolor en las personas negras que en las personas blancas, lo que llevó a un manejo inadecuado del dolor para pacientes negros.2.
La escala del tipo de piel Fitzpatrick (FST), a menudo descrita como el estándar de oro para la clasificación de la piel, nunca fue diseñada para medir la pigmentación. Desarrollado para estimar la sensibilidad de la luz ultravioleta en personas blancas con psoriasis, se ha convertido en un proxy para el color de la piel en la investigación y la atención clínica. Su amplio atractivo radica en su simplicidad y familiaridad; FST se basa en la evaluación de una persona sobre si su piel quema o bronceado después de la exposición a la luz solar. Sin embargo, los estudios han demostrado repetidamente que es defectuoso: tiene mala confiabilidad entre evaluadores, un propósito estrecho y no representa adecuadamente el espectro de los tonos de piel más oscuros3. En la práctica, con frecuencia se aplica mal como un sustituto no solo para la pigmentación, sino también para la raza y el origen étnico.
La escala de tono de piel de monje intenta abordar estos huecos ofreciendo una gama ampliada de tonos de piel y desacoplando el color de la piel a partir de la fotosensibilidad4. Sin embargo, se queda corto porque permanece atado a referencias de color estrechas y carece de utilidad clínica. Es un comienzo, pero no una solución.
Sabemos que el grado de pigmentación en la piel de una persona es clínicamente relevante: influye en el riesgo de cáncer de piel, deficiencia de vitamina-D y trastornos de pigmentación. También afecta la precisión del diagnóstico debido a las variaciones en la presentación clínica en diferentes tonos de piel. Pero nos faltan el lenguaje para describir el color de la piel con la precisión que exige. En la investigación y la práctica, recurrimos a descriptores vagos como 'luz' o 'oscuro' que significan poco en el banco o en la cama. Esta brecha de terminología debilita la reproducibilidad de la investigación y perjudica el tratamiento personalizado.
A medida que la inteligencia artificial y el aprendizaje automático ingresan a la clínica, las apuestas se vuelven aún más altas. Cuando los conjuntos de datos que informan estas tecnologías no son representativas, corremos el riesgo de incrustar el sesgo en las herramientas que están destinadas a igualar el campo de juego porque muchos conjuntos de datos están abrumadoramente sesgados hacia la piel más clara.5.
Los dermatólogos entienden las deficiencias del status quo y la urgencia de la reforma. Por lo tanto, estamos posicionados de manera única para liderar el cambio. Pero avanzar requerirá más que crítica: exige esfuerzos colectivos para desarrollar herramientas de clasificación de la piel que proporcionen rigor científico y el coraje para reevaluar críticamente el uso de la raza en la investigación y la práctica dermatológicas.
Más de las perspectivas de la naturaleza
Esta transformación necesitará tiempo, fondos sostenidos y colaboración en múltiples sectores. Si las instituciones académicas y las sociedades profesionales se unen para desarrollar sistemas de clasificación, proporcionaría una base rigurosa para su uso. Las agencias reguladoras necesitarían establecer directrices para su implementación y garantizar una aplicación constante entre los estudios. Las revistas científicas necesitarían promover informes precisos y transparentes de raza y tono de piel. Las asociaciones con grupos comunitarios serían cruciales para apoyar los esfuerzos de divulgación continuos y desarrollar confianza pública y comprensión en torno a estas iniciativas.
¿Qué debe reemplazar el sistema de retazos actual? Imagine un sistema de clasificación de pigmentación no jerárquico que está libre de señales raciales y basada en la medición objetiva, tal vez utilizando tecnologías como la espectrometría de reflectancia. Tal sistema se validará rigurosamente entre las poblaciones y diseñó para predecir resultados clínicamente significativos, como la probabilidad de hiperpigmentación postinflamatoria, riesgo de cáncer de piel y patrón de respuesta terapéutica. Podría tener una forma clínica simplificada y una versión de investigación más detallada. Es importante destacar que reflejaría la biología, no la identidad social.
Continuar dependiendo de construcciones imprecisas y obsoletas socava el núcleo mismo de nuestro campo. Obtener el color de la piel correcto no es solo un ejercicio académico, es un imperativo científico y clínico. La pigmentación cutánea es medible, es biológicamente relevante y es demasiado importante para que las conjeturas.
Intereses competitivos
VH sirve como consultor para Abbvie, Bristol Myers Squibb, Janssen, Johnson & Johnson, y L'Oréal, Cerave recibiendo honorarios; y sirve como miembro de la junta asesora para SkinCeuticals, recibiendo honorarios.
